Aort Anevrizmaları ve cerrahi/stent

Aort hastalıkları genel olarak diseksiyon(duvarında yırtılma), anevrizma (genişleme) başlığı altında toplanır. Aort çapının normalin yaklaşık 1.5-2 misli genişlemesine veya %50 artış göstermesine anevrizma denir.

Yani 3cm olması beklenen damar çapı 4.5cm olduğu zaman anevrizma olarak kabul edebiliriz. Bu aradaki 3-4.5 arasında kalan genişlemeleri ise dilatasyon olarak nitelendiririz.

Anevrizma tipleri nelerdir?

Anevrizmalar lokalize balonlaşma (sakküler anevrizma) veya bütün duvarda eşit genişlemeler tarzında (fusiform anevrizma) olabilmektedir.

anevrizma-çeşitleri

Şekil I.

Anevrizmaların görülme sıklığı nedir?

Yaşlabirlikte erkek cinsiyette fazla artış görülür. Genel olarak 65 yaş üzerindeki bireylerin %3-4’ünde, 70 yaş üzerinde ise %10’nunda anevrizma saptanmaktadır. Risk faktörlerinin sayısı ile orantılı olarak bu oranlarda artış görülmektedir.

Anevrizma lokalizasyonları ve görülme oranları nelerdir?

aort-anevrizması-lokalizasyon-sıklığı

Anevrizmalar en sık olarak %65 oranında abdominal aortada (Karın içindeki bölümde) gelişirler. Bunun en önemli nedeni,aort duvarında yeralan elastikiyeti ve sağlamlığını sağlayan elastin ve kollajen miktarının aort çıkışından itibaren karın içindeki kısma doğru gittikçe azalma göstermesidir.

Kollejen ve elastin en düşük seviyesine böbrek damarlarını verdikten sonraki kısımda ulaşır. Bundan dolayı en sık anevrizmalar bu bölümde gelişirler. Göğüs boşluğundaki aort bölümünde ise %35 oranında anevrizma gelişmektedir.

Şekil II. Anevrizmaların lokalizasyonu

Anevrizmalar nasıl saptanır?

Anevrizmaların önemli kısmı bulgu vermez. Göğüs boşluğunda yer alan anevrizmaların tanısında başka nedenlerle çekilen akciğer grafisinde aort gölgesindeki genişlemenin izlenmesi ile, karın içerisindeki anevrizmalarda ise karın ultrasonu esnasında aort damarındaki genişlemenin saptanması ile anevrizma saptanır. Daha sonra tomografi veya MR ile anevrizma tanısı detaylandırılır.

Aort anevrizmalarının sebebleri nedir?

Aort anevrizmalarının çok çeşitli sebebleri bulunmaktadır. Bunlar genetik veya sonradan gelişen nedenlere bağlı gelişmektedir.

1. Genetik nedenler , normalde üç yaprakçık olan aort kapağının doğuştan iki yaprakcıklı olması ve çeşitli bağ dokusu hastalıkları. Bağ dokusu hastalıklarının başında Marfan sendromu gelmektedir. Bu sendromda genetik bozukluğa bağlı bağ dokudaki elastik liflerin oluşumunda yapısal destek sağlayan protein yapımında anormallik söz konusudur. Buna bağlı özellikle iskelet, aort damarı, akciğerler ve göz küresi gibi elastik liflerden zengin organların bağ dokularında zayıflık oluşmaktadır.

2. Sonradan kazanılan nedenler ise yaş, obesite, sigara kullanımı, hipertansiyon, ateroskleroz olarak bilinen damar sertliği ve kazalar esnasında gelişen travmalar oluşturmaktadır.

Anevrizmalarda cerrahi niçin uygulanır?

Anevrizmalarda aort cerrahisi planlanmış veya acil uygulnmaktadır. Acil cerrahiler aort duvarındaki yırtılmalar için uygulanmaktadır. Daha önceden planlanarak yapılan operasyonlarda rüptür veya diseksiyon gelişiminin önlenmesi amaçlanmaktadır. Bu komplikasyonlara bağlı ölüm riski çok yüksektir. Planlanmış olarak yapılan operasyonlarda cerrahi risk %3-7 iken, acil cerrahi tedavi uygulanan hastalarda ise %15-40’a kadar yükselmektedir. Bundan dolayı rüptür riskinin yüksek olduğu çaplara ulaşıldığında ameliyat yapılması başarıyı getirir.

Aort anevrizmalarının semptomları nelerdir?

Göğüs boşluğunda yer alan anevrizma sıklıkla semptom vermezler. Ancak çap artışı fazla olan anevrizmaların semptomları çevre dokulara bası yapmalarına bağlı olarak gelişir. Bunlar; göğüs ağrısı, sırt ağrısı, nefes darlığı, yutma güçlüğü ve ses kısıklığıdır. Karın bölgesinde yer alan abdominal aort anevrizmalarında ise her kalp atımında hareketli kitle, karın ve bel bölgesinde ağrı oluşur. Bazende karın içerisinde toplardamarlara bası yaparak bacaklarda ödeme neden olabilmektedir.

Aort anevrizmaları engellenebilir mi?

Anevrizma gelişiminin engellemesinde en önemli faktörlerin başında aterosklerozun gelişiminin önlenmesi ve hipertansiyonun etkili tedavi edilmesi yeralmaktadır. Aterosklerozun önlenmesine yönelik beslenme kolestrol ve doymuş yağ asitlerinden fakir olmalıdır.

Anevrizma yaşam stilini nasıl değiştirir?

Ağır sportif aktivitelerden uzak durulur. Damar sertliği ve hipertansiyon gelişimini engelleyici beslenme alışkanlığı edinilir. Sigaradan uzak durulmalıdır. Sigara aort duvarında içmeyenlere göre 4-5 misli daha fazla genişlemeye yol açmaktadır.

Anevrizma tanısında taramanın önemi nedir?

Anevrizmaların önemli kısmının herhangi bir semptoma yol açmamaları ve yırtılmalara bağlı ani ölümlerin gelişmesi nedeniyle tarama yapılması önemlidir. Taramaların, özellikle anevrizmaların sık görüldüğü 60 yaş üzeri sigara içen erkeklerde yapılması oldukça fayda sağlamaktadır. Ayrıca ailesinde abdominal aort anevrizması olan 50 yaş üzeri tüm erkek ve kadınlarda da tarama yapılması faydalı olacaktır.

Anevrizmalar ne zaman tedavi edilir?

Aort çapı 3.5-4 cm arasında saptanan hastaların yıllık, 4-5 cm arasında ise 6 aylık takipleri yapılır. Bu hastalarda beslenme, tansiyon, sigara kullanımı konularında gerekli özen gösterilir ve beta bloker cinsi tansiyon ilaçları kullanılır.

Aort anevrizmaları rüptür riskinin yüksek olduğu ortalama 5.5 cm çapa ulaşırsa veya bir yılda 1cm’nin üzerinde çap artışı olursa cerrahi veya stent ile tedavi edilirler. Bazende marfan hastalığı, biküspit aort kapakçığı veya damar iltihablarına bağlı gelişen anevrizmalarda ise 4.5 cm civarında ameliyat veya girişim yapılmaktadır.

Anevrizmalar nasıl tedavi edilirler?

Aort anevrizmalarında tedavide bulundukları bölgeye göre farklılıklar göstermektedir. Çıkan aort bölgesindeki anevrizmalarda kalp kapakçığı da değerlendirilir ve kapakçıkta ciddi proplem söz konusu ise kapakçık ile aort damarı birlikte değiştirilir.

Video I. Aort kökü anevrizma ameliyatı

Aort cerrahisinde, aort damarı değişiminde teflon benzeri maddelerden yapılan çapı 30-32mm civarında tüp şeklinde suni damarlar kullanılır. Arkus aorta anevrizmalarında ise beyin korunarak özel cerrahi teknikler ile suni damar yerleştirilir.

Resim4

Şekil III. Çıkan aort anevrizmasında cerrahi

inen-aort-anevrizmasında-cerrahi-ve-stent-uygulaması

Şekil IV. İnen aort anevrizmasında cerrahi/ stent

İnen aort anevrizmalarında aort cerrahisinden ziyade uygun vakalarda, damara kasıktan girilerek anevrizmayı içine alacak şekilde iki normal bölüm arasına stent yerleştirilir.

Abdominal aort anevrizmalarında da aort cerrahisinden ziyade, uygun hastalarda kasıktan girilerek stent yerleştirilir. Burda en önemli kriter anevrizmanın üzerinde böbrek atardamarı ile aralarında 1.5cm’lik normal bir damar segmentinin olması gerekmektedir. Abdominal anevrizması bulunan hastaların yaklaşık %80-85’inde stent/damar yöntemi, %20-25'inde ise aort cerrahisi uygulanmaktadır.

abd aort

Şekil V. Abdominal aort anevrizmasında stent greft yerleştirilmesi

Bu yöntemde yerleştirme işlemi anjiografi cihazı kullanılarak gerçekleştirilir.

Bu yöntem inen aorta veya karın içerisinde yer alan anevrizmalarda bu bölümler cerrahi olarak açılmaksızın kasıktan atardamara girilerek anevrizma içerisine yerleştirilir.

Endovasküler tedavinin (Stent-damar) avantajları nelerdir?

Endovasküler stent-damar yerleştirilmesi cerrahiye alternatif olarak son 10 yıldır bütün dünyada yaygın olarak kullanılan etkili bir yöntemdir. Bu yöntemde işlem oldukça kısa sürede gerçekleştirilmekte olup, hasta bir kaç gün daha az ağrı ve komplikasyon gelişmektedir. Bu yöntemin gerçekleştirilmesi için mutlak anatomik uygunluk aranmaktadır. Bu da stent-damar boynunun oturacağı 1,5-2cm’lik sağlam damar bölümünün olmasıdır

endovasküler-tedavi

Endovasküler tedavide hangi problemler gelişir ve takibi nasıl yapılır?

Takılan atardamar ile ilgili problemler, enfeksiyon, kaçak gibi komplikasyonlar gelişebilir.

Bu hastaların takibinde stent –damar içerisinden anevrizma kesesi içerisine kan akımı olup olmadığı, stentin konumu ve anevrizma çapındaki değişiklikler değerlendirilir.

abdominal anevr

Hastalara işlem sonrası ilk bir ay sonra tomografi kontrolü yapılır. Daha sonra 6. ayda ultrason veya tomografi kontrolü yapılır. Bir yılın sonunda yıllık takibe alınırlar. Stent-damar yerleştirilen hastalara işlem sonrası ömür boyu asprin tedavisi verilir.

Dr.İlhan Gölbaşı