KALP DAMAR HASTALIKLARI VE COVİD-19

Korona virüslerin yedi türünün insanda enfeksiyona neden olduğu bilinmektedir, bunlardan dördü esasen hafif semptomlara neden olurken, geri kalan üçü ölümcül hastalıklara neden olabilmektedir (SARS, MERS ve devam eden COVID-19).

COVİD-19; çok hızlı yayılım gösteren, semptomatik olgularda daha çok akut solunum sıkıntısı sendromu veya fulminan pnömoni ile seyreden ölümcül bir hastalıktır.

Hastalık enfekte kişilerden öksürük, hapşırık veya konuşma esnasında damlacıkların hava yoluyla yayılmasına bağlı olarak bulaşmaktadır. Ayrıca enfekte yüzeylere dokulduktan sonra mukozalara temas ettikten sonra da bulaşabilmektedir. Virüsün vücuda girdikten sonra 3-7 gün sonra ateş, öksürük, yorgunluk, kas ağrısı, baş ağrısı, karın ağrısı, diyare ve solunum sıkıntısı ortaya çıkmaktadır. İnfeksiyona yakalanan hastalarda tomografide yaygın ilfiltrasyon alanları ortaya çıkmaktadır.

Bununla birlikte, hastada daha önceden var olan diğer solunum yolu hastalıkları veya enfeksiyonu, kalp damar hastalıklarının bulunması hastalığa yakalanma ve hayati komplikasyonların gelişimi açısından önemli risk faktörlerini teşkil eder.

COVİD-19 ve altta yatan kalp damar hastalığı karşılıklı olarak birbirlerinin şiddetini artırırlar. Her iki hastalığa bağlı komplikasyonlar alevlenebilir.

Bu enfeksiyon, kalp ve akciğerlerde yüksek oranda eksprese edilen membranlara bağlı bir aminopeptidaz olan anjiyotensin dönüştürücü enzim 2'ye (ACE2) bağlanarak hücrelere girerler.

Başta akciğer tip 2 alveol hücreleri başta olmak üzere, miyokart, böbrek tproksimal tübül, özofagus, ileum epitel hücreleri, mesane üretelyal hücrelerinde ACE2 bulunduğu gösterilmiştir. Bu durum akciğer dışında diğer organlarda da bozukluk ortaya çıkma mekanizmasını .açıklamaktadır.

ACE2, normal sağlıkta ve çeşitli hastalık durumlarında kalpdamar sisteminin nöro-humoral regülasyonunda önemli rol oynar. SARS-CoV-2'nin ACE2'ye bağlanması, ACE2 sinyal yollarının değişmesine ve akut kalp ve akciğer hasarına yol açabilir. Yüksek tansiyon tedavisinde kullanılan, ACE inhibitörü ve ACE reseptör blokerleri ACE düzeyini artırırlar. Bu durumda teorik olarak akciğerlere COVİD enfeksiyonunun daha fazla tutunmasını ve akciğer hasarını artabileceğini düşündürür.

COVID-19'un aritmiyi artırdığı gözlenmiştir. Bunun da bu virüsün renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi ile etkileşimi sonucu gelişen hipokalemi (Potasyum düşüklüğü) sonucu geliştiği düşünülmektedir. Hipokalemi, çeşitli taşiaritmilere karşı duyarlılığı artırır. Ayrıca, önceden aritmisi bulunan hastalarda şiddetini artırırlar. Mevcut çalışmalarda bu hastaların % 16’sında aritmi geliştiği gösterilmiştir. Yoğun bakımda takip edilen hastalarda ise bu oran %40 düzeylerine kadar çıkabilmektedir.

Çeşitli kardiyovasküler risk faktörleri de bu hastaların proğnozunu olumsuz yönde etkilemektedir. Çin'den yayınlanan COVID-19'lu 1527 hastayı içeren altı çalışmanın meta-analizinde sırasıyla diyabet, kardiyo-serebrovasküler hastalık ve hipertansiyonun %9,7, %16,4 ve %17,1 oranında görüldüğü bildirmiştir. Burda kardiyovasküler risk faktörlerinin hastalığa yakalanmasından ziyade yakalanan hastalarda ciddiyeti üzerinde etkili olabilmektedir. Daha da önemlisi, diyabet, kardiyo-serebrovasküler hastalık ve hipertansiyon varlığı, ciddi hastalık gelişimi veya yoğun bakım gereksinim ihtiyacını 2-3 kat artırmaktadır. Ciddi akciğer tutulumuna bağlı akut solunum sıkıntısı sendromu gelişen hastaların %27’inde hipertansiyon, %19’unda diyabet, %6’sında kardiyovasküler hastalık saptanmıştır. Bu hastalarda hipertansiyonun yüksekliğinin nedeni olarak yaşlı hasta popülasyonunda hipertansiyonun sık oluşu ve bu kişilerin enfeksiyona karşı daha savunmasız oldukları ile açıklanmaktadır.

Genel olarak COVID-19 olgularında ölüm oranı %2,3 iken hipertansiyon, diyabet ve CVD hastalarında anlamlı olarak daha yüksek olup sırasıyla %6, %7,3 ve %10,5dır.

Kalp damar hastalıklarının görülme sıklığı ve klinik sonuçlar üzerindeki etkileri, farklı coğrafi bölgelerde önemli ölçüde değişiklik göstermektedir.

COVID-19 enfeksiyonuna bağlı olarak akciğerlerde olduğu gibi kalpte de hasara yol açtığı gösterilmiştir. Çalışmalarda, şiddetli / kritik COVID-19 hastalarında dolaşımda yüksek oranda proinflamatuar sitokinler olduğunu gösterilmiştir. Buna bağlı olarak ciddi sistemik inflamasyon ve çoklu organ yetmezliği gelişebilir. Bu inflamatuvar sürece bağlı koroner arterlerde plak rüptürü ve tromboz riski, yani kalp krizi riski artabileceği düşünülmektedir. Daha çok solunum sistemini tutarak kan oksijen seviyesindeki ciddi düşüslere bağlı kalp kasında hasara yol açabilmektedir.

Bu mekanizmalar bağlı olarak hastalarda miyokardiyal hasarı gösteren troponin düzeylerinde önemli artışlar olduğu gösterilmiştir. Pozitif vakaların kabaca %8-12'sinde belirgin troponin I yükselmesi geliştiği bilinmektedir. Yoğun bakıma kabul edilen hastalarda bu oran %17 çıkmaktadır. Hastalığı hafif geçiren grupta ise bu oran %1-2 olarak izlenmektdir. Bu enzim düzeylerindeki artışa ragmen hastalarda EKG değişikliği saptanmamıştır. Çalışmalarda ölen hastaların %52’de, taburcu olanların ise %12’sinde kalp yetmezliği geliştiği görülmüştür.

COVID-19 enfeksiyonu ile ACE inhibitörlerinin (ACEi) ve anjiyotensin reseptör blokerlerinin (ARB) güvenliği ile ilgili bir endişe vardır. Bu ajanlar, kardiyomiyositler de dahil olmak üzere çeşitli dokularda ACE2 ekspresyonunu düzenler. SARS-CoV-2, insan hücrelerine girmek için ACE2'ye bağlandığından, zaten ACEi / ARB ile hipertansiyon tedavisi gören hastalarda COVID-19 gelişimi veya hastalığın şiddetini artabileceği düşünülmektedir. Ancak, bugüne kadar, bu endişeleri destekleyen hiçbir deneysel veya klinik veri ortaya çıkmamıştır.

COVID-19’u tedavi etmek için kullanılan ajanların potansiyel yan etkilerinin de tam olarak bilinmesi gerekir. Tedavide klorokin / hidroksiklorokin ve azatiyoprin önerilmiştir. Bu ilaçların her ikisinin de QT aralığını uzattığı bilinmektedir ve bu ajanları reçete ederken dikkatli olunmalıdır. Bunların kombinasyonundan en iyi şekilde kaçınılır ve tek başına klorokin / hidroksiklorokin kullanıldığında bile, QT aralığını izlemek için günlük elektrokardiyogram gereklidir, özellikle. karaciğer veya böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda ve QT aralığını uzatma potansiyeli olan başka bir ilaç alan hastalarda.

Sonuç olarak, yüksek tansiyon tedavisinde kullanılan ACE inhibitörü veya reseptör blokörleri ajanlar ile covid-19 enfeksiyon ajanı da aynı reseptörleri kullanarak etkileşime geçmektedir. Teorik olarak bu tansiyon ilaçlarının kullanımı ile covid-19’un daha ciddi seyredebileceği öngörülmektedir. Fakat bunu destekleyen klinik bulgular ortaya konulmamıştır. Bu koşullar altında bu tansiyon ilaçlarının başka grup ilaçlara dönüştürülmesinin gerekliliği henüz netlik kazanmamıştır.